十九世纪就医指南 373.艺技于神（2）

第377章373.艺技于神

这个世界上，从来就只有相对公平，家世、财产、职业能力、功勋、社交人脉等等，都是左右天平的砝码。

卡维就是典型例子，爵位是胡乱继承来的，穷得不成样子，最后凭着无人能及的手术走到了这一步。莫里索、马奈和莫泊桑也是典型的例子，本来没资格出现在这儿的三人，因为卡维的关系走进了手术剧场。

如此绝佳的机会让莫里索和马奈第一时间拿出了画笔，先从勾勒场景开始，希望能在手术结束前得到一副心仪的素描。

莫泊桑就没那么正经了，从下了马车开始脑子和眼睛就处在分离状态。一边震惊于手术剧场的严肃场面和贵族王室的排场，一边想着怎么把之前沙龙里的分娩编成诗歌。

直到卡维喊了病人的名字，他才反应过来：“刚才说的是谁？”

“什么谁？”莫里索还在构图，没心情和他聊天，“好不容易进来一趟，你别影响我。”

莫泊桑又扭头问向身边的医生：“刚才卡维说病人叫什么名字？”

如此没礼貌又极不专业的问话让对方很反感，但又没什么办法，本着多一事不如少一事的原则还是勉强回答了他：“比才，乔治比才先生，非常优秀的作曲家和钢琴演奏家，作品能经常被巴黎剧院.”

莫泊桑忽略了后面附加的头衔和介绍内容，只想着开头的名字，忽然喊道：“他不是昨天在皮加勒广场边弹琴边唱歌剧《LaJuive》咏叹调的家伙吗？”

“《LaJuive》？”

同时接触大量陌生人的目光，已经远远超出了她的社交技能涵盖范围。为了平复内心焦躁的情绪，她只能将全身心都扑在画稿上。这种局促甚至让她一度觉得，那个年轻人虽然讨人厌，但能吸引众人目光也是帮了她一大忙。

其实重生后，卡维很少在手术时提问。

将肌肉均匀地拉向两侧，可以看到甲状腺峡部覆盖在问题又来了，覆盖在第几节气管环上？”

经过一段时间的锤炼，大概在普奥战争前线，赫曼终于能跟上点进度，接着是达米尔冈和贝格特。只可惜当时的手术沉浸在战争阴霾中，他没有提问的兴致和时间。

但事实上，19世纪外科学界真正在意细致解剖层次的医生并不多。而颈部又是手术禁区之一，真正答全的人很少。就连提前做足了功课的塞迪约也不小心漏掉了气管前筋膜。

当然，这只是卡维手术期间的小插曲，并没有给手术或者在场的医生们带来什么实质性的东西。但等时间向后推移几年，当莫泊桑听从布耶老师的劝告，当他等来了人生中的“明灯”福楼拜，比才这件事就成了小说里的桥段。【1】

“第二至第四节。”贝格特答得很快。

同样帮了大忙的肯定还有卡维。

“应该是30年前弗洛蒙塔尔阿莱维写的的歌剧。”

周围一片医生纷纷回头看向这个混小子，而他就仿佛没事儿人一样地说起昨晚的趣事：“他当时还饶有兴致地点了一位颇有‘异国风情’的女人，名字就和那出歌剧里的女主角一模一样！叫.叫什么来着？”

卡维对这些场外内容不感冒，带他们来这里也是希望未来的大艺术家们会在此地有所收获。

某些熟悉歌剧的医生们互相聊了几句，众人便跟着回忆起了歌词，竟然还有人情不自禁地哼唱了起来：“从上帝身边走来的拉谢尔，当从天主！”

他开场没多久的提问瞬间抽走了所有人的注意力，那种在千万条视线的灼烫中泰然自若的神情，倒是和莫泊桑看戏一般的表情形成了对比。目光、提问和对比，被莫里索打包后巧妙地搬上了两年后的一副巨幅油画作品，第二年这幅作品成功入选官方沙龙。【2】

“解剖是外科的基础，解剖结构决定了手术术式，诸位还需努力啊。”卡维双手放在胸前，看了眼赫曼的进度，继续说道，“赫曼医生已经剪开了颈深筋膜，然后就像刚才塞迪约教授说的，用血管钳分离出两侧的胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌.【3】

一来是知识暴露太多，他很难解释获取来源。二来是个人定位难以界定，也是对当世医生们的一种尊重。三来则是能回答的问题往往和手术术式关系不大，真正想问的又没人能答出来，所以就不问了。

“哦哦，想起来了，那女的叫拉谢尔。”

提问并不难，只要对颈部结构有些了解的都能答上来。

现如今来到了巴黎，巡演似乎帮他找回了些当初的感觉，提问就成了情绪和手术过程互相作用下的产物。

相比于莫泊桑的自来熟，站在人群中进行素描的莫里索显得十分局促。

作为一名画家，她自然更喜欢站在画布之外，以一种不打扰的态度完成画作。但她，一个女人，必然会在满是男人的场所成为男人群体的焦点。

就和其他主任一样，一旦回答正确，卡维的下一问也就到了：“那侧叶呢？”

贝格特继续答道：“下缘在第六气管环，上缘在.在甲状软骨。”

“不错。”

答案虽不完美，但却摁下了开闸开关。卡维上前看了眼比才的甲状腺，问题就开始像潮水般涌了出来：“现在肌肉已经被牵开，你觉得该如何处理比才先生的甲状腺峡部？”

贝格特有些单纯，没意识到陷阱：“向上牵拉峡部，暴露气管。”

“在牵拉之前呢？”

“之前？”

沉寂片刻，达米尔冈开了口：“应该分离下缘，不然会拉断甲状腺下血管。”【4】

谁知话音未落，赫曼却拿起了组织钳开始充分分离峡部，并要求卡莲准备手术刀和缝合线。意图很明显，单纯分离下缘再牵拉并不能解决比才的甲状腺峡部。

“诸位在将来做气管切开的时候一定要注意，如果病人的甲状腺峡部过宽，则不要再费力牵拉了，直接将其切断、缝扎，才能充分暴露气管。”【5】

赫曼的速度不慢，达米尔冈的缝合技术也相当优秀。待峡部处理完毕，贝格特第一时间接过了卡莲递来的针筒，扎进了气管中。【6】

“在气管切开前先用空针穿剌，若能抽出空气即可确定为气管。”卡维继续解说着，“明确位置后，再以手术刀自下向上沿中线挑开2个气管环。这里要注意看清赫曼医生的手法，刀尖绝不能插入过深，以免剌伤气管后壁。”【7】

做到这一步基本可以宣告气管切开成功了一大半，卡维的解说速度开始放缓，将注意力更多集中在提问上：“问题又来了，为何气管切开选用的位置是第二至第四气管环，为何不去切第一环，又为何不去切第五环，偏偏要和处在这个位置的甲状腺峡部过不去？”

问题难度上升了一个档次，比单纯的解剖结构更麻烦，这也正是仍被气管切开术困扰的医生们的疑问。

“位置不能下移是因为此处离头臂干和头臂静脉非常近，稍有不慎就会误伤两根重要血管。”赫曼见没人能答，便找了个自己能答的，“至于第一环么我不太清楚。”【8】

“不碰第一环是因为避免引起术后的喉部狭窄。”卡维还是挺欣慰的，“放套管吧。”

“嗯。”

赫曼用弯钳撑开气管切口，把带管芯的气管套管插入气管内，然后拔出管芯：“纱布。”

纱布的作用是吸走不必要的分泌物，然后将一角放在套管口，看到纱布随着气流上下摆动，这才放下心：“给我内管。”【9】

置入内管后，赫曼将位子让给了贝格特，由达米尔冈和贝格特一起处理固定工作。前者主要做简单的皮肤缝合，一般只缝合上方切口，如果切口不大也可以不缝。后者用纱垫填塞套管周围空隙，然后再用两根纱带将套管固定在颈部中央。【10】

至此，一场完整的气管切开完成了。

其实原本气管切开还是由卡维负责，先让赫曼切开皮肤做简单的分离工作，等他洗完手就会上台接手。

可谁知塞迪约的一番话改变了他的计划。

全权交由赫曼处理可以很明显地降低速度，即在不打断手术过程的基础上，辅以详尽的解说，甚至还填充了大量提问。有了这些解说和提问，也可以基本解决巴黎外科医生们对气管切开的疑惑。【11】

气切完成，卡维和塞迪约正式上台。

喉癌手术即使放在现代也算不得多简单，在手术开始前，卡维需要简单描述一下喉癌的分类和可用的手术术式：“通过我的观察，喉癌分为声门上、声带、声门下

它们以声带为界线，症状也各不相同。通过之前几次喉镜检查，我们发现比才先生的喉部肿块在会厌，没有影响到声带活动，也就是声门上方，所以我今天要做的是声门上区喉部分切除术。”

明确了手术位置，卡维开始寻找下刀的位置：“我们选环甲膜上方，做横向的小U形切口。【12】

切开皮肤、皮下脂肪后，先找到双侧胸锁乳突肌，然后沿颈阔肌深面将皮肤分开，用湿润的纱布盖住皮瓣。如果有淋巴结肿胀的情况，可以试着将它们清扫干净。然后.

为了保证手术视野，要先切掉舌骨体在舌骨上、下缘切断舌骨上下肌群，然后用拉钩向两侧牵拉再，向下分开带状肌。”【13】

在做肌肉分离的时候，卡维嘴里已经说到了下一步。为了减少手术时间，降低风险，他决定跳过这个步骤，直接切开外膜：

“这里，我们可以进一步做解剖，找到喉上动脉。位置一般在甲状软骨上角内侧约0.5cm处，慢慢分离甲舌膜，就能看清垂直走形的喉上动脉和神经。但今天我还是不做那么细致了，也可以模拟一下如果万一误触到喉上动脉，该如何进行处理.

暴露甲状软骨于甲状软骨上缘，小心切开软骨外膜，用组织剥离子慢慢剥开至软骨中部，暴露甲状软骨板，形成一基底在下的软骨膜瓣。在分离过程中保护外膜完整性。”【14】

进入咽腔速度没有那么快，解剖结构也逐渐复杂，卡维不再提问，解说也尽量简短，将精力全放在分离组织上。

“找到甲状软骨上切迹与软骨下缘，水平切断甲状软骨板。”卡维小心操作着，让塞迪约保护住甲状软骨内膜，“不要向下进入喉腔.

喉镜检查时发现肿块在比才先生的右侧，那我们就从左侧进入。在甲状软骨上角切开黏膜，进入咽腔，看清咽腔会厌位置后，再切开咽部黏膜扩大切口。”【15】

在扩大切口后，卡维用组织钳钳夹住会厌尖部，然后交到塞迪约手里。将会厌拉向前外，观察肿瘤的部位与范围。

“诸位请看，这便是比才先生喉部的肿块。”卡维移开身子，尽量给后方座位上的医生腾出视野，“相较于1851年，美国布克医生最早的喉癌喉裂开术，我的手术方式更温和，也更能保证喉部功能.”

如此历史性的时刻，前排有机会的医生们戴上口罩纷纷上前，希望能看清喉癌的样子。

而场内不知何时渐渐有了掌声，然后就像夏日午后突然倾倒下的阵雨般掌声雷动。后排的医生没法上前却也有几位忍不住站起身，双手不停鼓动着。他们激动的心情不断向四周传递，甚至还有好几架相机亮起了闪光灯。

保守的欧洲终于有人选择激进了一把，不是以粗野的方式，而是更精细更富有艺术美感的解剖手法，向喉部也是人类生命通道上的肿瘤进发，又怎能不让人兴奋。

“.当初喉裂开术记载术后患者存活了15个月，这也是迄今为止喉癌术后存活时间最长的患者。我希望在完成手术后，比才先生的存活时间是至少15年。”