十九世纪就医指南 386.利弊、权衡、选择

第390章386.利弊权衡选择

卡维的突然出场让死气沉沉的现场气氛突然变得火热起来，人们议论纷纷，有些兴奋的会站起身向他挥手致意，再狂热些的就会喊个几声，更有个别早早架好照相机的记者开始疯狂抓拍。

卡维并没有批评两位大主任，反而在心里由衷地赞赏他们的决断，这也是他特意等到手术临近关腹才出现的原因。

19世纪外科存在太多的不确定性，麻醉的不稳定，生命体征监测过于简陋，急救药物几乎没有。每台手术都是在赌命丢骰子，区别就在于别人的骰面比较少，大凶多，卡维这儿骰面比较多，而大凶特别少。

经典的转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛非常明显，这在卡维的诊断说明里写的很明确，就是阑尾的典型症状。

每个人体感不同，阑尾炎有可能症状不典型，这很正常，因此产生的诊断出错也是常有的事儿。可在症状如此典型的情况下，难道诊断还会出错？

这是两位主任现在面对的主要问题。

他们当然知道很有可能不是阑尾炎，很有可能还有别的问题存在。他们的外科技术已属当代顶尖，处理手段比绝大多数医生都要强悍，可仍然担心长时间手术带来的副作用。

而开腹，作为现代医学急救的常用外科手段，在当时却相当危险。即使现在有了术中补液，有了足够的腹腔解剖知识，有了抗生素的简易替代品，他们还是没有把握，怕出问题。

和之前没有明确诊断的开腹探查不同，这台手术写了明确的诊断。

在完全公开的场合，做一台明确诊断的手术，如果术中出现问题扩大了切口去寻找原因，最后找到也就罢了，要是没找到，对自己和医院都是极掉面子的事儿。如果在扩大切口后，没能控制住手术进程，病人最后死在了手术台上，那就更麻烦了。

“能确定麦氏点压痛非常明显？”

“有，前天晚上腹部开始疼痛，昨天中午来的医院，疼痛渐渐转移到右下腹。”伊格纳茨解释道，“我检查过，右下腹有压痛，尤其麦氏的压痛最为剧烈。”

可能腹痛只是一过性的，可能引起腹痛的原因会自行消除，可能术后腹痛就消失了，可能还可以求助于内科，可能腹痛真的是阑尾造成的.

越是有这种逃避式的幻想，他们就越不敢寻找另一个可能“不存在的”病因。所以经常互呛的两人在权衡利弊后决定出奇地一致，快速切掉“诊断明确”的阑尾，选择关腹。

“当然！”

“问过，并没有。”

“问过外伤史么？”

“也没有。”

“暴饮暴食呢？比如在酒馆，在路边餐厅和朋友狂欢一夜。”

能问到这种程度已经好过了99%的医生，卡维相当满意。

他特意等到了切掉阑尾后才出现，一来是肯定了他们切掉阑尾的做法，给一台阶下，二来也是因为有能发现病因的底气。

向外界真正传达这份认识显然比直接完成手术要难得多，你永远不知道有多少没有任何医疗知识的人会站在道德高地进行肆无忌惮的道德输出。与其越弄越糟，还不如草草结束，等术后再做总结，走一步看一步。

在现有切口下探查？就这不足10cm的切口？

伊格纳茨免不了看了眼一助位置的塞迪约，得到的回答只有摇头。当他想让原本从二助换到三助的杰克下台，自己让出主刀位置的时候，卡维忽然说道：“别啊，我又没说我要上台。”

卡维当然知道他们的心思，也知道他们这么做并不全为了自己。

卡维走下了台阶，把衣服交给了迎上前的护士，换来了干净的皮裙和口罩，然后走向洗手池：“你们有没有仔细探查过腹腔？我意思是在现有切口下进行探查。”

“说说病人的情况吧。”卡维穿着新的黑色大衣，缓缓走下台阶，“有转移性右下腹痛么？”

“啊？你不上台你洗手干嘛？”

“腹泻呢？”

卡维点点头，对远处的护士招招手，同时脱掉了大衣，边走边问道：“有呕吐么？”

“也问过了，没有。”

这是医疗教育和时代背景所决定的，想要手术数据，想要维持自己的名声，想要病人存活得久一些，就得舍掉求知欲。

“没有。”

“我就看看。”

卡维指着手术台上的病人，别看着我，看病人，看切口，看里面的肠子，以及维系肠子的网膜：“看看冲洗腹腔的时候有没有出血？看看网膜有没有水肿？”

关腹之前的冲洗是常规操作，主要为了去掉留在腹腔内的血块，也为了排除藏在暗处的出血点。卡维的冲洗没有规定量，唯一标准是抽吸出来的冲洗液不能是血性的，也就是只要肉眼看到红色，哪怕是极淡的红色，也得再来一遍。

这在干净水资源极其匮乏的19世纪相当奢侈，每一盆清水都经过沉淀、过滤、烧煮、冷却，都是人力付出，他们自然是能省就省。

“看看抽吸瓶。”卡维用脚尖指向他们身后的瓶子，“有没有血？”

塞迪约点头道：“有。”

伊格纳茨还想辩解一下：“是很淡的红色.”

“扩大切口吧。”卡维将搓满肥皂的双手，又用小毛刷来回刷了一遍，“赶紧的啊，别看我，我说了我不上台。”

伊格纳茨接过卡莲早已递来的手术刀，沿着麦氏点切口上端继续向上腹部延长切口：“由于阑尾肿胀并不明显，冲洗液泛红考虑有活动性出血，怀疑还有其他病变的可能，现在进行切口延长。”

趁着他们延长切口的间隙，卡维边洗手边向观众解释道：“病人的阑尾炎是肯定的，只是并非急性，而是慢性。这种慢性炎症 经典阑尾炎的症状成功误导了我们，事实上病人的情况和术前诊断完全不同。”

话音刚落，也就是扩开切口的一刹那，台上四人都倒吸了口凉气。

残留在腹腔内的液体已经被染红，在稍稍远离回盲部的地方发现有大网膜黏连，而且有明显淤血水肿。

“这是什么情况？”

“大网膜扭转，可能伴有大网膜发育不良。”卡维洗掉了手上的肥皂沫，解释道，“算是比较罕见的情况，但因为症状和阑尾炎极其相似，我记得很清楚。那还是在很久以前的伦巴第.”

解释自然还是原来那套。

他和他的父亲解剖了一位手术成功但术后腹痛加剧致死的病人，最后发现是大网膜扭转、梗阻、坏死导致的腹膜炎，术前诊断的发炎阑尾并没有出现明显的异常。

“这种情况很少见，但如果真的出现了，就需要高度怀疑大网膜出了问题。”卡维解释了一通，把手捞出水面，擦干后戴上手套，然后插在皮裙前面的小口袋里，“伊格纳茨老师，接下去怎么办？”

“扭转带来了严重的血管堵塞，这片肿胀的大网膜都不能要了。”伊格纳茨说道，“切掉大网膜就行。”

处理坏死大网膜要比处理肠管容易得多，仔细分离好因炎症产生的黏连，然后阻断血管，切掉坏死组织就行。

半个多小时后，手术结束。

卡维在旁看了半个多小时，没有任何动手的意思。这成功吸引了不少人的注意，至少比切网膜的手术要有意思许多。

“我洗手是为下个病人。”卡维在手术结束后才给出解释。

下个病人？

那个腹股沟疝？诊断不是很明确么，也有问题？

伊格纳茨又双看向了塞迪约，脑子里疯狂滑过病人的各种情况，然后想从这位主宫医院大主任的眼神里看到一些提示。可惜塞迪约知道的不比他多，只是在那儿微微摇头。

“我之前去过准备病房，做了检查。”卡维让杰克做最后的缝合工作，把两位主任叫下了台，“聊聊吧。”

伊格纳茨一改常态，马上汇报起了病史：“老年男性，63岁，主诉是腹痛3天，没有排气排便。问了病史，可那是个捷克人，而且还有很重的方言口音，就连家属也只能听个大概。问来问去就知道腹痛，以及腹股沟疝的病史超过了7年。”

“查体发现腹部膨隆，左侧yin囊有巨大包块。”塞迪约继续说道，“测了直径超过10cm，触摸质感很硬，有明显的压痛，无法回纳。”

“有体温么？”

“没有。”

“其他检查呢？”

“左腹有压痛，反跳痛不明显，腹肌略有紧张。”伊格纳茨解释道，“当时明确的诊断是左侧腹股沟嵌顿疝，可能有合并肠坏死导致的腹膜炎。”

卡维点点头，从查体到诊断都没问题，两位主任已经有了现代体格检查和诊断的能力。只不过缺点还是有的，没那么明显罢了。

“早上查房检查过么？”

“检查过。”伊格纳茨答道，“还是老样子。”

卡维的提问开始变得刁钻，甚至和19世纪外科没有多大关系：“有没有提醒过，不要吃东西？”

“特地提醒过，术前不允许吃东西。”

“喝水呢？”

“当然是一起说的。”

“但他还是喝了水，还挺多。”卡维一副“你们不知道吧”的表情，警告道，“光靠劝说、嘱咐是没用的，得有人时常提醒，然后一直看着他和他的家属。”

道理两位主任都懂，问题在于喝水影响的是麻醉，是手术本身，并不是诊断。一个腹股沟疝病人不可能因为喝了几瓶水，疝气就消失了。

“这和诊断有什么关系？”伊格纳茨不明白。

“当然有关系。”卡维回头看了眼杰克的缝合，指导了两句，又说道，“因为腹痛变得更明显了。”

塞迪约也没听明白：“食物包括水进入消化道，自然会有肠道蠕动，也就会带动嵌顿疝，有疼痛很正常啊。”

“但位置变了。”

卡维说到了关键：“疼痛位置从左下腹压痛变成了左侧腹压痛，有进一步蔓延的趋势。当然还有反跳痛，腹肌也很紧张。”

现代医院是不会把这种急诊腹痛的病人留过夜，白天送来，最迟当晚就能完成手术。这样的效率对现今的维也纳来说不现实，能在今天动手术就已经很不错了。错就错在没有动态性地反复观察病情，遗漏了症状变化。

前一位手术刚结束，稍作清洗后，第二位就被送上了手术台。

这次换成了卡维宣讲病人的病史：“托马斯卡托纳诺瓦克先生，捷克人，曾经是名家喻户晓的铁匠。常年累月的劳作让他患上了难以自行痊愈的腹股沟疝，最后引发肠管嵌顿。

但就像刚才那台慢性阑尾炎手术，最后引起腹痛的却是大网膜扭转，这位老铁匠的病因也是扑朔迷离。为何隐忍了足足七年的疝气出现了严重疼痛，为何疼痛开始向全腹蔓延，医学上没有绝对的诊断，接下来的手术将揭开它的面纱。”

再次回到维也纳，卡维面对大场面越发娴熟，甚至还学会了如何吊观众的胃口，引来了不少掌声。

因为他的提前出场，口口相传后，这台入座率本来不到半数的腹股沟疝陆陆续续进了不少人，现在几近满座。

伊格纳茨看着人流不断涌入，给自己换了副干净手套，再帮忙把刚用过的器械清洗了一遍，对卡维说道：“总算活过来了，要是你再熬上一段时间，手术剧场都得被你熬破产。”

“我也没歇着。”

见卡维轻描淡写地带过了和拉斯洛的谈话内容，伊格纳茨也没想多问，于是换了个话题：“听说你在苏黎世救了个年轻人？”

“救了个年轻人？”卡维迟疑片刻，意识到他问得是盖泽，“哦，那个痴迷绘画的轻浮小子。”

小子？

还说别人是小子？

伊格纳茨在意的还是手术：“我听塞迪约说了，很漂亮的植皮术。这玩意儿你在维也纳可没怎么做过，既然回来了，你可得教我！解剖室就放着两具男尸，挺新鲜的，要不”

“改天吧，晚上我还有个饭局。”卡维算着时间，“下星期怎么样？这两天阿尔方斯也该到了，到了之后做的手术可比植皮好看得多。”